تاریخ: ۲ شهریور ۱۴۰۰
قطع عضو روی زانو تنها حدود ۲ درصد از تمام قطع عضوهای آمریکا را شامل می‌شود. اما در دیگر کشورها، حدود ۲۴ درصد از جمعیت قطع عضوهای روی زانو هستند. در ادامه به مزایای این نوع قطع عضو نسبت به قطع عضو بالای زانو اشاره می‌شود. در قطع عضو روی زانو، اندام باقی‌مانده کمتر در معرض اختلالات استخوانی-عضلانی قرار دارد، کنترل عضلانی متعادل‌تری در سطح لگن به دست می‌آید و اندام می‌تواند از قسمت انتهایی خود تحمل وزن کند. همچنین، شکل استخوانی قسمت انتهایی اندام باقی‌مانده به تعلیق پروتز کمک می‌کند. با این حال، طول عضو باقی‌مانده ممکن است باعث محدودیت در تطابق مرکز زانوی پروتزی با مرکز زانوی آناتومیک شود و نیازمند ملاحظات کاربردی و زیبایی‌شناسی است.
ملاحظات کلینیکی و نتایج
مزایای اصلی مربوط به پروتزهای قطع عضو روی زانو در مقایسه با پروتزهای قطع عضو بالای زانو، بارگذاری راحت‌تر انتهای دیستال عضو باقی‌مانده به علت سطح مفصلی دیستال استخوان ران، بهتر شدن کنترل پروتزی به دنبال بلند بودن طول عضو باقی‌مانده و پیازی بودن شکل انتهای استخوان ران که به تعلیق آناتومیک کمک می‌کند، می‌باشد.
بیشتر فواید این سطح از قطع عضو وابسته به سالم بودن آناتومی استخوان ران می‌باشد و بافت نرم بدون زخم، اطراف آن که انتهای استخوان ران را در بر می‌گیرد، می‌باشد. زمانیکه بافت استخوانی و بافت نرم مناسب باشند، امکان پایین‌تر قرار گرفتن لبه‌ی سوکت از توبروززیته‌ی ایسکیال فراهم می‌شود.
وقتی ایسکیوم خارج از سوکت باشد، نشستن راحت بوده و آزادی حرکت مفصل هیپ فراهم می‌شود. این خصوصیت اساسا برای قطع عضوهای دوطرفه مفید است. با این حال بافت پروگزیمال باید کنترل و به وسیله‌ی پروتز در بر گرفته شود که از آویزان شدن تدریجی بافت بالای سوکت جلوگیری شود.
معایب پروتزهای روی زانو به طور کلی با پیازی بودن شکل اندام باقی‌مانده ارتباط دارد. این موضوع می‌تواند باعث شود که ظاهر پروتز در قسمت ران حجیم شده و به علت سالم بودن استخوان ران و بلند بودن این استخوان، طول ران پروتزی بلندتر گردد، بدین ترتیب، مرکز زانوی پروتزی پایین‌تر قرار می‌گیرد. پتلای دردناک و پوست آسیب دیده و دردناک می‌توانند دلیلی برای نپوشیدن این پروتزها باشند، بنابراین تشخیص اینکه این سطح از قطع عضو برای برای فرد سودمند می‌باشد یا خیر، مقداری دشوار است.
اگر بافت نرمی که انتهای استخوان ران را پوشش می‌دهد بدون حس باشد، زخم شدیدی داشته باشد یا قادر به تحمل وزن نباشد، قطع عضو روی زانو دیگر سودمند نخواهد بود. در عمل‌های جراحی قطع عضو، برای مطمئن شدن از اینکه انتهای اندام باقی مانده خوب پدگذاری و پایدار می‌شود، جراح می‌تواند در صورت امکان قطع عضو را از سطحی نزدیک به زانو انجام دهد. صرف نظر از تکنیک‌های جراحی، این امکان وجود ندارد که همه‌ی مشکلات و عوارض قطع عضو و همچنین توانایی اندام باقی مانده برای تحمل نیرو حین راه رفتن را پیش‌بینی کرد. اگر پوشش بافت نرم روی اندام باقی‌مانده نامناسب باشد، شاید مشکل تا حدودی به وسیله‌ی لایه‌ی بینابینی ژلی یا پدگذاری در قسمت انتهایی سوکت بهبود یابد. در بعضی موارد اگر عضو باقی‌مانده قادر به تحمل وزن نباشد، ممکن است جراحی مجدد برای بالا بردن سطح قطع عضو تجویز شود. بعضا نیاز است که لبه‌ی پروگزیمال پروتز، شبیه به پروتز بالای زانو شود تا تحمل وزن از لگن انجام گیرد تا نیرو از انتهای استخوان ران برداشته شود.
قطع عضو روی زانو در کودکان
از دلایل منحصر به فرد برای انجام قطع عضو روی زانو در کودکان، جلوگیری از رشد بیش از حد استخوان است که در قطع عضو بالای زانو رخ می‌دهد و همچنین امکان انجام عمل اپی‌فیزیو‌دزیر را فراهم می‌سازد که برای ایجاد عمدی اختلاف طول اندام باقی‌مانده و به دنبال آن ایجاد فضای بیشتر برای اجزای پروتزی انجام می‌شود. به نظر می‌رسد وقتی در کودکان امکان داشتن اندام باقی‌مانده‌ی بلند وجود ندارد، قطع از روی زانو مفیدترین حالت ممکن است.
پروتز برای قطع عضو روی زانو
زمانیکه بیمار عمل قطع عضو از روی زانو انجام داده، زخم‌هایش بهبود یافته و آماده‌ی دریافت پروتز است، پروتزیست در ابتدا از بیمار شرح حال گرفته و ارزیابی انجام می‌دهد. مواردی مثل قدرت، دامنه‌ی حرکتی، استحکام و پایداری در بافت و قابلیت تحمل وزن اندام مورد ارزیابی قرار گرفته و توانایی بیمار برای پوشیدن و درآوردن انواع طرح‌های سوکت که برای این سطح از قطع عضو مناسب هستند سنجیده می‌شود.
سوکت اولیه و روش‌های تعلیق
هنگامیکه ارزیابی انجام شد و سوکت طراحی گردید، پروتزیست باید مشخص کند که چطور این امکان وجود دارد که بیمار از بهترین مزیت این قطع عضو یعنی تحمل وزن از انتهای استخوان ران استفاده کند. وجود یا عدم وجود کشکک باید ذکر شود چرا که ممکن است احتیاج باشد فشار از آن قسمت برداشته شود. در گذشته یکی از پروتزهای شایع، پروتز با سیستم خود تعلیق بوده است. با این حال برخی از بیماران قادر به تحمل این نوع از پروتزها نیستند. اندام‌هایی که خیلی عضلانی بوده یا بافت نرم زیادی دارند مانع از ساخت سوکت‌هایی با ایجاد گریپ در بالای کندیل‌های فمور می‌شوند. علاوه بر این، در بیمارانی که هنگام کودکی دچار قطع عضو روی زانو شده‌اند، این احتمال وجود دارد که در بزرگسالی قسمت تحتانی استخوان ران پیازی شکل نشده و در نتیجه نتوانند از طرح‌های خودتعلیق استفاده کنند.
تعلیق آناتومیک و ملاحظات آن
اگرچه طرح‌های سوکت برای قطع عضو روی زانو به علت ابتکار طراحان نامحدود می‌باشد، با این حال تعداد متعددی از سوکت‌های پایه و روش‌های تعلیق وجود دارند که پروتزیست از آن‌ها استفاده می‌کند. هنگامی که توانایی تحمل وزن در انتهای عضو باقی‌مانده و امکان تعلیق از بالای کندیل‌های فمور وجود داشته باشد، سوکت‌های متداول و روش‌های تعلیق بصورت زیر هستند:
- یک کرست رانی چرمی همراه با مفصل خارجی فلزی، دریچه‌ی بازشونده از سمت داخل، یک لاینر داخلی جدا شونده‌ی فومی همراه با ساختارهایی برای تعلیق و محفظه‌ی داخلی قابل بسط: امروزه در آمریکا به ندرت از سوکت چرمی استفاده می‌شود اما این گزینه هنوز در بعضی کشورها متداول است.
این نوع پروتز وقتی مفید است که روش‌ها و موارد دیگر برای بیمار نامناسب بوده و یا اینکه بیمار در گذشته از این روش استفاده می‌کرده است. مزیت کلی این نوع سوکت در مقرون به صرفه بودن آن است. چرم می‌تواند طبق اندازه‌ی بیمار یا روی قالب بیمار شکل بگیرد. ویژگی چرم راحت بودن آن است، اما بعضی بیماران به خاطر عمر کم چرم یا به علت مشکلات بهداشتی از آن ناراضی هستند. سایر مواد مثل رزین‌های انعطاف پذیر یا مواد ترموپلاستیک می‌توانند جایگزین چرم شوند. به طور کلی وجود یک دهانه‌ی قدامی در درازای کرست رانی، عبور کندیل‌های پهن فمور را ممکن می‌سازد. سپس تعلیق پروتز از طریق بندها فراهم می‌شود. پدگذاری در قسمت انتهایی در داخل سوکت یا زیر مواد انعطاف پذیر پیشنهاد می‌شود. به طور کلی این نوع سوکت عبارت است از مفصل‌های فلزی تک محوره که در راستای ساجیتال به سوکت چرمی پرچ و در پایین به یک ساق خارجی متصل شده‌اند. اصولا مفاصل دارای بلبرینگ می‌باشند و تنظیمات اصطکاکی و کنترل آزاد ندارند. مفاصل بر اساس زانوی سمت مقابل تنظیم می‌شوند با این حال مفاصل تک محوره که برای این سطح از قطع عضو به کار می‌روند می‌توانند حجیم و پر سر و صدا باشند و همچنین به تعمیر و نگهداری مکرر نیاز دارند.
- امروزه سوکت‌هایی با دریچه یا دهانه‌ی جدا شونده، رایج‌تر شده‌اند. دریچه برای عبور راحت‌تر کندیل‌ها برداشته می‌شود. معمولا دهانه در سمت داخلی سوکت قرار دارد که هم زیباتر بوده و هم دسترسی به آن برای بیمار راحت‌تر می‌باشد. این طرح بر روی قالب پوزیتیو اصلاح شده‌ی بیمار درست شده و اغلب از یک چک سوکت برای تست آن استفاده می‌شود تا طول و پهنای دهنه را مشخص کنند. وقتی که دهانه بسته شود، تعلیق پروتز از طریق بالای کندیل‌های فمور فراهم می‌گردد. استفاده از این نوع سوکت مانع از حجیم شدن اندام می‌شود.
- یکی دیگر از سوکت‌های رایج که برای قطع عضو روی زانو به کار برده می‌شود، سوکت با لایی فومی است که بر روی قالب مثبت اصلاح شده ساخته می‌شود. لایی از فوم سلول بسته‌ی پلی‌اتیلن ساخته شده و عموما با نام پلیت شناخته می‌شود. لایی می‌تواند نسبتا کوتاه باشد و از ناحیه‌ی بالایی اندام تا نقطه‌ای که محیط ران با محیط کندیل‌ها برابر است ادامه یابد. همچنین ممکن است برای پد گذاری یا آسان‌تر شدن پوشیدن و در آوردن پروتز در کل طول سوکت از لایی استفاده شود.
تعلیق ساکشن و ملاحظات آن
تعلیق آناتومیک به یک فیت کاملا مناسب در بالای کندیل فمور نیاز دارد و با گذشت زمان باعث آتروفی موضعی شده و سوکت‌های بعدی به تدریج باریک‌تر می‌شوند. در این حالت به دلیل از دست دادن تدریجی بافت نرم، راحتی در تعلیق آناتومیک کاهش یافته و بیمار تمایل به عوض کردن سیستم تعلیق پیدا خواهد کرد. علاوه بر این در تعلیق آناتومیک مقداری حرکت پیستونی در سوکت وجود دارد که سبب اختلال حرکتی شده و اعتماد بیمار را نسبت به امنیت پروتز کاهش می‌دهد و هم چنین باعث ایجاد فشارهای نقطه‌ای در انتهای اندام می‌شود. استفاده از تکنیک تعلیق ساکشن همراه با لایی، اتصال پروتزی را بهبود بخشیده و تروماهای ضربه‌ای را کمتر می‌کند. این تعلیق هم از طرف پروتزیست و هم بیمار ترجیح داده می‌شود. ژل لاینرها در ترکیب با دریچه‌ی خروج هوا یا یک سیستم تعلیق طنابی، یک جایگزین مدرن به جای دیگر انواع تعلیق ها می‌باشد. لایی‌ها از جنس سیلیکون، اورتان و ترموپلاستیک با پایه‌ی مواد معدنی و روغنی هستند که به عنوان لایه‌ی محافظ در پروتز قطع عضو زیر و بالای زانو و پروتزهای اندام فوقانی استفاده می‌شوند. در قطع عضو از روی زانو، طول بلند اندام باقی‌مانده مانع از استفاده از مکانیسم پین-قفل انتهایی می‌شود، چرا که مرکز زانو خیلی پایین قرار می‌گیرد. سوکت در این تعلیق دارای دریچه‌ی خروجی هوا در سمت دیستال است.
قطعات
اگرچه همه‌ی انواع مکانیزم‌های زانو با پروتز روی زانو استفاده می‌شود، اما فقط تعداد اندکی مفاصل زانوی چند محوره هستند که مشکل بلند بودن ران را برطرف می‌کنند. اندام باقی‌مانده‌ی بلند و حجیم، سبب محدود شدن گزینه‌های زانوی پروتزی می‌شود، جز در مواردی که پایین‌تر قرار گرفتن محور زانو پروتزی تا حدودی قابل قبول باشد. پروتزیست و تیم کلینیکی باید بیمار را از نظر توانایی راه رفتن، سرعت گام برداشتن، حرکت روی زمین ناهموار، پیاده‌روی و دویدن ارزیابی کنند. زانویی که بیش‌ترین تطابق و کمترین اختلاف در مرکز را ایجاد کند، انتخاب می‌شود. در افراد قطع عضو دوطرفه‌ی روی زانو، پایین‌تر قرار گرفتن مرکز زانو مشکل ایجاد نخواهد کرد. همانطور که در قطع عضو از سطح ران، برای راه رفتن با سرعت‌های متفاوت، فرد می‌تواند با زانوی هیدرولیکی دارای کنترل سیال راه برود، آمپوته‌ی روی زانو نیز امکان استفاده از گزینه‌های پروتزی موجود را دارد، اما قابل ذکر است که انواع محدودی از زانوهای هیدرولیکی برای آمپوته‌ی روی زانو طراحی شده‌اند و سایر گزینه‌ها باعث پایین آمدن مرکز زانو می‌شود.
زانوهای پروتزی تک محوره، گزینه‌های کنترل چندگانه، شامل کنترل هیدرولیکی، پنوماتیکی و میکروپروسسوری را عرضه می‌کنند. بیشتر تولید کنندگان آداپتورهای ویژه‌ای را عرضه می‌کنند که زانوی پروتزی آن‌ها بتواند در قطع عضوهای بلند ران استفاده شود و استفاده از این آداپتورها در قطع عضو روی زانو باعث پایین آمدن مرکز زانوی پروتزی می‌شود. در خیلی از موارد، به دلیل اینکه زانوی تک محوره کارایی پروتز را افزایش می‌دهد، حتی با وجود اختلاف چند اینچی از سمت بیمار پذیرفته می‌شود. به طور کلی، زانوهای پروتزی که در قطع عضوهای بلند استفاده می‌شوند، سازگاری کمتری و تنظیم پذیری محدودتری داشته و هچنین فضای کافی برای دیگر قطعات پروتزی وجود ندارد. زانهای پروتزی چند محورهکه برای قطع عضوهای بالای زانو به کار می‌رود، در قطع عضوهای روی زانو نیز استفاده می‌شود. به دلیل دارا بودن محور چرخش لحظه‌ای، زانوهای چند محوره ثبات بیشتری نسبت به زانوهای تک محوره ایجاد می‌کنند. با ان حال، پایداری و ثبات یک مشکل معمول در افراد قطع عضو روی زانو نیست چرا که بازوی اهرمی بلند و عضلات سالم ران باعث می‌شود که بیمار قدت خوب و کنترل فعال روی زانوی پروتزی داشته باشد. زانوهای چند محوره‌ی مخصوصی برای افراد قطع عضو از روی زانو ساخته شده‌اند که مرکز زانوی دقیق‌تری ایجاد کرده و حداقل فاصله را نسبت به ران دارند و به ساق پروتزی اجازه می‌دهند که ساق پروتزی به زیر سوکت تا خورده و هنگام نشستن پشت ران قرار گیرد.
تقریبا هر پنجه‌ی پروتزی که بتواند با سطح فعالیت و وزن و اندازه‌ی فرد تطابق یابد و بتواند اهداف واقع‌بینانه را تامین کند، ممکن است در پروتز روی زانو مورد استفاده قرار گیرد. زانوهای چند محوره، علی‌الخصوص آن‌هایی که ۴ بار اتصالی دارند، اغلب سبب خواهند شد که ساق پروتزی هنگام خم شدن زانو کوتاه‌تر شود و این حالت به عبور پنجه از روی زمین هنگام نوسان کمک می‌کند، اما ممکن است هنگامی که بیمار در وضعیت نشستن است به عنوان یک عامل منفی در زیبایی به حساب آید چرا که ساق پروتزی کوتاه‌تر ای ساق سالم است.
تنظیم راستا
تنظیم راستا برای پروتزهای روی زانو شبیه به پروتزهای بالای زانو می‌باشد. به طور کلی در بیماران قطع از روی زانو، هنگام استادن و حرکت کردن فشار زیادی به کندیل‌های فمور وارد می‌شود. در مقابل یک بیمار قطع از بالای زانو، نمی‌تواند نیرو را از انتهای فمور برش خورده تحمل کند و لازم است که نیرو در بالا و سمت داخل توبروزیته‌ی ایسکیال متمرکز شود. در آمپوته‌ی روی زانو، تکیه‌گاه بین سوکت و اندام باقی‌مانده بیشتر در سمت انتها و خارج قرار می‌گیرد. این حالت وقتی مشخص می‌گردد که بیمار در زمان ایستادن تک‌پایی با پروتز بوده و نیروها بر روی سوکت، در قسمت فوقانی-داخلی ران و تحتانی-خارجی کندیل فمور متمرکز می‌شود. به همین دلیل لبه‌ی داخلی درسوکت‌‌های پروتز روی زانو باید با شیب ملایم، مواد انعطاف پذیر یا هر نوع سیله‌ی توزیع کننده‌ی نیرو در این ناحیه طراحی شود. اگر لبه‌ی داخلی راحت نباشد، می‌توان در تنظیم راستای پروتز پنجه‌ی پروتزی را کمی بیرون قرار داد. در این حالت فرد می‌تواند وضعیت آناتومیکی بیشتری که شامل ادداکشن طبیعی فمور و داخل قرار گرفتن نسبی پنجه است را تحمل کند. معمولا آمپوته‌ی روی زانو از مفصل هیپ با قدرت عضلانی خوبی برخوردار است و لازم نیست که مرکز زانوی پروتزی آن زیاد پایدار باشد. اگرچه وجود فلکشن کانترکچر مفصل هیپ نادر است اما اگر وجود داشته باشد، ایجاد تطابق در این سطح از قطع عضو بدون آشکار شدن سخت بوده و یک ظاهر نازیبا ایجاد می‌کند. داشتن اندام بلندتر و تحمل فشار در قسمت انتهایی اندام به معنای آن است که کوتاهی را راحت‌تر می‌توان به کمک فیزویتریپی و پروتز کاهش داد.
در تصویر پایین پروتز بالای زانو و سمت چپ پروتز روی زانو است. همانطور که می‌بینید به علت بلند بودن عضو باقی‌مانده، مرکز زانو در پروتز روی زانو پایین تر از سطح طبیعی قرار می‌گیرد.
